Accueil > Adhésion > Adhésion individuelle

Adhésion individuelle
(étape 1/2 - Formulaire d'adhésion)

Pour adhérer à l'ANGAK, merci de remplir ce bulletin d'adhésion (réglement sécurisé par CB ou par chèque).

Les champs marqués d'une étoile * sont obligatoires :
NOM *
Prénom *
Date de naissance (jj/mm/aaaa) *
PROFESSION *
Diplôme obtenu le (jj/mm/aaaa) *
N° SIRET
Date de début de l’activité libérale (du premier exercice) (jj/mm/aaaa) *
Avez-vous exercé comme remplaçant au cours de cette année ? *
si oui à quelle date?
(jj/mm/aaa)
Avez-vous exercé comme collaborateur au cours de cette année ? *
si oui à quelle date?
(jj/mm/aaa)
Date de reprise d’activité libérale après une cessation (jj/mm/aaaa)
S’il s’agit d’un changement d’association, précisez la date de démission de votre ancienne association (jj/mm/aaaa)
Etes-vous informatisé ? *
A quelle adresse souhaitez-vous recevoir le courrier ? *
Adresse de votre cabinet *
Code postal *
Ville *
Tél.
Fax
Email *
Adresse de votre domicile *
Code postal *
Ville *
Je déclare avoir pris connaissance des obligations et de l'extrait des statuts et déclare adhérer à l’ANGAK à compter du (jj/mm/aaaa) *
Je verse à cet effet ma cotisation
Votre mode de règlement
 

 

 

 

 

log ISO 9001

Copyright © ANGAK - Association Nationale de Gestion Agréée de Professionnels de Santé. Tous droits réservés